慢性阻塞性肺疾病與睡眠

( COPD and Sleep)

(臺北榮民總醫院 胸腔部 臨床呼吸生理科 蕭光明)  93/03/08

COPD的新定義

 呼吸系統疾病中,有一群是以瀰漫性的氣道阻塞和呼吸氣流不通暢為主要表現,稱之為阻塞性氣道疾病(obstructive airway diseases)或慢性氣道阻塞(chronic airway obstruction, CAO)

阻塞性氣道疾病的內容,依1979年版的國際病因分類(ICD-9),可分成一般性支氣管炎(ICD-490)、慢性支氣管炎(ICD-491)、肺氣腫(ICD-492)、支氣管性哮喘(ICD-493)、支氣管擴張症(ICD-494)、外因性過敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitisICD-495)和未歸類的慢性氣道阻塞(chronic airway obstruction, not elsewhere classified, ICD-496)

 當我們使用阻塞性氣道疾病、慢性氣道阻塞或慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD, 慢阻肺病)的名詞時,它可能有下面幾個不同的定義存在。

第一、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及有關病態,或稱廣義的慢性阻塞性肺疾病,或慢性氣道阻塞(CAO)相關疾病,指的是上述國際疾病分類之ICD 490-496等六項疾病。

第二、傳統的慢性阻塞性肺疾病定羲,涵蓋肺氣腫( pulmonary emphysema, 491 )和慢性支氣管炎(chronic bronchitis, 492)兩種疾病。由於這兩種病況都是以阻塞性通氣障礙(obstructive ventilatory dysfunction)為主要表現,經常合併存在,臨床病程也有共通性,於是併稱為慢性阻塞性肺疾病COPD,在國際疾病分類中歸入496)。因此,傳統定義的COPD,在ICD分類中相當於ICD491,492,496 三個項目。

 這項傳統的COPD定義,近兩年來已經修訂為GOLD定義的COPD。所謂GOLD2001美國國家衛生院的國家心肺血液學院(The US National Heart, Lung, and Blood Institute)、世界衛生組織和世界主要醫學團體共同發起的Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) program,也就是全球共同對抗慢性阻塞性肺疾病的倡議計畫。這項全球的共同計畫,它修訂了COPD的定義,規範了慢性阻塞性肺疾病的診療準則 (COPD guideline) ,不僅作為全球的共同策略,也提供了各個區域衛生單位的重要參考。它的COPD新定義,是以肺功能呈現不可完全逆轉的阻塞性通氣障礙為定義,診斷基準為病人吸過支氣管擴張劑之後,若FEV1/FVC比值仍低於70%,即可稱之為COPD,而嚴重度評估則是以FEV1佔正常值的百分率為評估指標。

 全球慢阻肺病之衝擊

 依世界衛生組織之估算,2000年全球死於COPD之人數,約為274萬人。世界銀行和世界衛生組織的研究報告中,Murray Lopez 將疾病依致殘程度訂正,分析全球人類主要疾病,在1990年時COPD佔主要疾病的第十二位,但是到達2020年時,預估COPD將提升到全球第五位疾病,其成長之快速,十分值得警愓。

公共衛生十分先進的美國,疾病流行的現況,也可以用來預估我國未來疾病流行的走向,因此美國COPD流行病學的變化也有極大的參考價值。2001年美國chronic lower respiratory diseases 死亡人數達123,013人,粗死亡率為每十萬人口43.2人,僅次於心臟疾病、癌病、腦血管疾病,居主要死因之第四位。更重要的是,1958-2001年間,在其他主要疾病死亡率皆明顯下降的對照下,COPD死亡率竟然增加了四倍左右。因此,以我國人口急速老化的狀況下,未來二、三十年的COPD發展,也可能步美國之後塵,呈現快數成長的局面。更值得吾人注意的是美國社會目前抗菸運動成效斐然,男性吸菸人口已經下降,COPD死亡率也有平緩的趨勢,反之女性吸菸人口還在上升,COPD死亡率也還在逐年增加中。 反觀我國,拒菸活動才在起始階段,成效還未明顯,COPD死亡率將爬升到多高,的確令人擔心。

 我國慢阻肺疾病之死亡率呈快速成長 

台灣地區慢性阻塞性肺疾病的流行病學,從衛生署公佈的主要死因統計來看,民國91(2002)的主要死因中,肺氣腫、慢性支氣管炎和支氣管性哮喘的死亡率只有每十萬人口7.04人,占十大死因的第11位,比起惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、糖尿病、事故傷害、慢性肝病、肺炎、腎臟疾病、自殺、高血壓等疾病,慢阻相關疾病似乎不算是太重要的死亡原因,與前述美國之主要死因第四位相比,差異頗大。 

其實,這是主要死因沿用舊方法報告的緣故,主要死因中的『支氣管炎、肺氣腫和支氣管性哮喘』,所涵蓋的是國際死因中簡分類的A323,它只包含了未明確的支氣管炎(ICD-490)、慢性支氣管炎(ICD-491)、肺氣腫(ICD-492)、支氣管性哮喘(ICD-493)等四個診斷項目。實際上臨床醫師在填寫死亡診斷書時,要清清楚楚的分別『慢性支氣管炎』或是『肺氣腫』,有時是困難的,因此『慢性阻塞性肺疾病COPD』的診斷名詞,就廣為大家使用。問題是『慢性阻塞性肺疾病COPD』的臨床診斷,統計時都被納入未歸類之慢性氣道阻塞(496)中。因此十大死因中的A323『支氣管炎、肺氣腫和支氣管性哮喘』,漏掉了496,大約有66.6%的慢阻相關疾病沒有估算在內(2002)。假如我們把490-496全部慢阻相關疾病合併統計,則民國91(2002)死亡人數為5226人,死亡率為每十萬人口23.26人,應該是當年十大死因的第六位。 

如果只分析傳統定羲的COPD,也就是ICD-491492496等三碼,則民國91(2002)死亡人數為3972人,死亡率為每十萬人口15.49人,也應該是當年十大死因的第八位,都原比目前的A323 高出許多。因此,沿用舊法分析的A323,歷年呈現穩定下降的趨勢,將使衛生決策者誤以為我國慢阻疾病,不只是死亡率遠低於世界各國,還領先各國在持續下降改善中。 

其實實情正好相反,我國慢阻疾病死亡率的增加速度,從1981-2002年的二十一年間,COPD (ICD-491492496) 的死亡率,由每十萬人囗7.12人增加到15.49人,增加率為2.17倍,平均每年增加的百分率為10.36%,增加的速率如此之大,實在令人訝異。

新的病期分類

2001問世的GOLD COPD診療準則,經過兩年的實際使用經驗,再加上近年來的研究文獻,2003年又做了部份修訂。其中,對於疾病病期的評估標準修訂如下: 

新的病期分類評估標準

病期分類與治療

GOLD COPD病期新分類,主要的目的就是要根據病況的嚴重度,制定合適的治療策略。由下表得知,Stage 0Stage ICOPD,也就是輕度以下的COPDFEV1>80% predict者,臨床症狀通常不太明顯,其實並不需要太多的治療,只有在偶發呼吸困難情況時,才給予短效型的支氣管擴張劑使用(PRN使用)。中度的COPD (moderate COPD, stage II)以上,臨床症狀較明顯了,才開始給予長效型的支氣管擴張劑規則治療。到了重度的COPD (severe COPD, stage III) ,如果反復呈現急性惡化之現象,則可以加上吸入型的類固醇規則使用。至於極重度COPD (very severe COPD, stage IV),若呈現缺氧現象,就是長期氧氣治療的時機了。

病期分類與治療

長期氧氣治療的準則 

COPD病人何時才需要長期使用氧氣的時機,通常是穩定狀況的病人,當醒時的PaO2 £ 55 mmHgSaO2 £ 88%,或 PaO2 = 55~60 mmHgSaO2 = 88~89%而合併有其它缺氧證據時(如肺高壓、心臟衰竭致肢體浮腫、紅血球過度增生),就建議長期使用氧氧治療。長期使用氧氧治療,大都根據清醒時靜態的PaO2SaO2數值作為判定之基準,大部份病人只需要低流量氧療法(low flow oxygen therapy)就可以達到預期的目標。可是當病人運動、睡眠或搭乘飛機時,需要給予多少氧氣流量或氧氣濃度,卻沒有十分明確的治療準則。 

睡眠對呼吸之影響 

人類睡眠之時,通氣量約減少10-15% ,不僅呼吸變淺,淺睡時有時呈現週期性呼吸(periodical breathing)REM期時有時呈現不規則呼吸。呼吸中樞的活動度也明顯下降,特別是在REM睡眠期,對缺氧和高碳酸血症(hypercapnia)的敏感度,更是降到最低。同時,上呼吸道肌肉的張力也明顯減退,REM時期的肌肉鬆弛現象,有時甚至造成氣道塌陷,形成上呼吸道阻塞。至於小呼吸道的功能,睡眠中的也有氣道阻抗上升的情形,而喀嗽反射和黏液纖毛清除能力(mucociliary clearance),也有明顯的降低。整體言之,睡眠和呼吸其實是存著互相拮抗的現象,睡眠固然不利於呼吸,呼吸不好,病人也難得有良好的睡眠。 

COPD病人的睡眠  

當病人罹患了慢性阻塞性肺疾病以後,上述睡眠和呼吸拮抗的現象,更加突顯。根據British Lung Foundation的一項調查,COPD病人大約半數有睡眠障礙存在。分析COPD病人的睡眠結構,通常入眠時間(sleep latency)較長,睡眠效率較低,但是比較嚴重的是COPD病人的夜間缺氧(nocturnal desaturation) 情形。Pjywaczewski 的研究報告指出,長程氧氣治療的COPD病人,白天原本控制良好的情況下,夜間竟然有47.6% 呈現明顯的缺氧。而產生夜間缺氧的機制,並不一定是肺功能更差或者通氣血流比更不均衡,主要理由還是睡眠期間通氣驅力(ventilatory drive)下降,造成通氣量過低(hypoventilation)所致。這種COPD夜間血氧下降的情形,通常在REM睡眠期最為嚴重。分析其風險指標,發現白天呈現高碳血症和PaO2<65mmHg的病人,最容易出現夜間缺氧。ATS的長期用氧指引中,建議COPD病人睡眠期間若使用氧氣,應比白天增加1 LPM,這種建議理論上當然正確,但是增加1 LPM的說法,其實並沒有明確的研究證據支持。因此,最好每個病人接受睡眠中脈動式血氧計(pulse oximetry, SpO2)的監測評估,才是COPD病人夜間給氧的安全做法。 

因此,COPD病人所遭遇的第一項睡眠問題就是睡眠期間的呼吸量不足,也就是夜間通氣量過低症(nocturnal hypovent ilation)。程度較輕者,可能只是在REM睡眠時,血氧下降。程度較嚴重者,有可能睡眠期間全程嚴重缺氧。這些病況會造成睡眠品質不良,甚至因為夜間缺氧與二氧化碳上升,醒來時感覺頭痛。治療這種睡眠障礙,通常在睡眠期間先給予氧氣吸入,若無法改善夜間缺氧時,或者因為血液二氧化碳太高,經常訴說睡醒後頭痛,則可考量給予呼吸中樞之刺激劑,如 medoxyprogesterone, acetozolamide, theophylline等。若情況未見進步,或者還合併有胸廓畸形、呼吸神經肌肉障礙、睡眠呼吸中止症(OSAS)等,則考量在睡眠時間使用雙陽壓呼吸器(Bi-PAP) 治療。 

COPD病人所遭遇的第二項睡眠問題是合併有睡眠呼吸中止症(OSAS),稱之為合併症候群(overlap syndrome)。基本上COPD屬下呼吸道之阻塞,OSAS則屬上呼吸道之阻塞,合併症候群即上下呼吸道同時呈現阻塞的意思。通常,合併症候群病人的夜間缺氧、肺高壓、肺心症、全身性高血壓的機會,比一般單純COPD的個案高出許多。治療這種病人,除了睡眠中給予氧氣治療外,必要時須加上鼻腔陽壓呼吸治療(nasal CPAP),若無法進步,才考量使用雙陽壓呼吸器。

COPD病人所遭遇的第三項睡眠問題是合併有哮喘症,也可以說是慢性阻塞性合併有哮喘成份。由於哮喘症病人有一半以上的機會容易在夜間發作(nocturnal asthma),因此這種病人睡眠期間容易有哮鳴的呼吸聲音,也容易夜間喀嗽,而影響了睡眠的品質。 

COPD睡眠障礙的另一個重要問題是失眠的問題,病人或由於呼吸不全,或由於缺氧,或由於夜間咳嗽、喘鳴,或由於支氣管擴張劑之使用,往往不易入眠,入眠之後也容易覺醒,因此普遍有失眠的問題存在。在瀕臨呼吸衰竭狀況時,有時給予過度的鎮靜安眠藥物,病人就因此衰竭。但是不給予鎮靜安眠藥物,有時病人也因持續失眠,終至疲乏而衰竭。臨床醫師有時面臨右左兩難,原則上,雖不禁絕安眠藥物之使用,但是使用時以短效藥物為宜,使用期間,最好給予血氧計監測,必要時睡眠中使用氧氣,以避免夜間血氧飽和度過度下降。 

COPD病人的睡眠檢查

各種睡眠障礙的檢查,通常先做基本的病史詢問和理學檢查,其次進行肺量計檢查和支氣管擴張劑試驗的肺功能評估。在睡眠期間的測試,可以先使用含有記憶能力的可攜式脈動式血氧計(pulse oximeter)篩檢,最後才在睡眠實驗進行整夜之多頻道睡眠檢查(polysomnography) 

臺北榮民總醫院胸腔部臨床呼吸生理科最近針對46COPD病患進行睡眠期間可攜式脈動式血氧計(pulse oximeter, SpO2)篩檢,發現COPD病人的睡眠SpO2篩檢結果分成六種不同類型,可依不同類型進行進一步之檢查與處理,是臨床上相常有效率之檢驗方法。 

 氧氣治療是否適當指標 一、觀察膚色:不要呈現發紺顏色 二、動脈血氧分壓>=60mmIIg 三、脈動式血氧計飽和度>=90%

可攜式血氧計,有分脈動式及耳垂式

 Pulse Oximeter