無痛胃鏡大腸鏡之麻醉簡介

 阮仲豪*  鄒美勇** 

93/07/26 

摘要

     近年來,大腸癌、胃癌一直高居國人十大癌症的前五名,而最佳的預防之道,就是定期接受胃鏡大腸鏡之檢查。但一般民眾提起胃鏡或大腸鏡檢查,莫不面有難色,甚至退避三舍,而錯失即早發現與治療之良機。隨著麻醉與內視鏡檢查相關技術之進步及民眾對健康檢查品質更高之要求,無痛胃鏡大腸鏡檢查已日趨普及。本文針對無痛胃鏡大腸鏡之麻醉做一扼要介紹。

 關鍵字:胃鏡檢查(gastroscopy) 、大腸鏡檢查(colonoscopy)、清醒鎮靜(conscious sedation)、類嗎啡藥物(opioid)、疼痛指數(pain score)

 

*臺北榮民總醫院麻醉部住院醫師

**臺北榮民總醫院麻醉部神經麻醉科主任

前言

     胃、大腸內視鏡檢查是診斷胃潰瘍、胃癌、大腸內腫瘤、息肉等病灶最好之工具,相較其他如放射性影像檢查、生化血液分析等有較高之敏感性與特異性。傳統上所有胃鏡大腸鏡檢查幾乎都是在病患清醒的情況下進行,但由於其會引起相當程度之疼痛與不適感,許多病患無法承受這樣之痛苦。因此,現今越來越多胃鏡大腸鏡檢查進行時,在受檢者身體狀況容許下,醫師會給予一些鎮靜劑或止痛劑藉以減輕病患痛苦以利檢查之施行,特別是在於病患身體無恙或進行例行身體檢查時。文獻中記載可以單一或合併使用不同種類之鎮靜及止痛藥物來為病患進行無痛胃鏡大腸鏡檢查,雖然這些藥物各有其優缺點,但皆為麻醉醫師所較熟悉。此外,施行無痛胃鏡大腸鏡檢查危險性雖不高,但並非全無副作用,1因此許多大醫院均會請麻醉專科醫師來負責此項檢查之麻醉,使得病患檢查之安全與品質皆能獲得最更佳之保障。

內文

 一、 無痛胃鏡大腸鏡檢查之國內外現況

 

雖然在病患可忍受之情況下,胃鏡大腸鏡檢查可以在不給予任何藥物下完成,以德國、日本和芬蘭為例,絕大部分受檢者是在沒有接受任何麻醉藥物下進行。但是由於大腸鏡為高度侵入性(invasive)治療,還是有很多病患會產生相當之疼痛與不適,甚至因而引發心肌梗塞、腦中風等嚴重併發症,故在英國與美國,在病患同意情況下,醫師均廣泛地給予絕大部份受檢者鎮靜劑和止痛藥以減輕其恐懼與痛苦,甚至在法國80%進行大腸鏡檢查之病患均接受全身麻醉。2

 

過去,在台灣臨床上大部分胃鏡大腸鏡檢查都以作為疾病之診斷和治療為主,健康檢查受檢者所佔之比例並不高,加上以往國內此項麻醉服務因為人力不足、健保不給付及成本考量等因素而並不普及,因此與英美各國比較,台灣無痛胃鏡大腸鏡檢查所佔之比率很低。但是近年來由於民眾越來越重視健康,自費無痛胃鏡大腸鏡檢查已成為新的醫療流行趨勢,許多人會選擇醫療服務品質信譽良好之醫院檢查,加上新的鎮靜麻醉劑及監視器問世,使得麻醉醫師更能運用自如,提供更安全、舒適、人性化之高品質麻醉服務。以台北榮總為例,自去年三月全面開放無痛胃鏡大腸鏡檢查以來,受檢人數已接近1000人次,與北榮傳統大腸鏡檢查人次(6000人次/ )比較,比例明顯增加,由於院方大力支持及麻醉部與各相關部科之密切配合,同時因受檢病患滿意度極佳,待今年硬體更新之後,未來服務量倍增將是可預期的,已成為提昇醫院服務品質、增加競爭力之不可或缺服務項目。

二、 何謂無痛胃鏡大腸鏡檢查?

     一般來說在無痛胃鏡大腸鏡檢查中使用的麻醉方式為清醒鎮靜(conscious sedation)3即經由靜脈給予短效之鎮靜及麻醉止痛藥物在胃鏡大腸鏡檢查過程中減少病患焦慮、不安與疼痛,並使病患忘記檢查時之痛楚,此種麻醉方式對病患意識只有輕度的壓抑,故絕大多數病患仍有能力維持本身的呼吸通暢和回應醫師問話,檢查時甚至可做到可親自觀看檢查電視螢幕,內心平靜,不會覺得疼痛難忍,事後神智也很清醒,但就是記不得檢查時的事(antegrade amnesia),彷彿做了一場夢,絕大部分受檢病患都有很愉快的經驗,滿意度高達95%以上。要達到適當之麻醉需有謹慎、經驗豐富之麻醉醫謢人員及適當之監護器監視,小心逐次地給予藥物,確認病患有足夠的氧合作用(oxygenation)和穩定的血壓、心跳與呼吸。當病患表現昏睡、說話含糊和身體放鬆的時候,即表示已經達到清醒鎮靜的麻醉深度,並不宜再增加藥物之給予。(表一) 麻醉的程度應調整到既安全,病患能舒服完成內視鏡檢查。如此一來,可達到減輕病人焦慮、痛苦、消除檢查時的負面記憶的目的。在講求人性化醫療、病患就醫品質日益提高的時代〝清醒鎮靜〞的無痛胃鏡大腸鏡檢查治療方式似乎逐漸成為潮流。

    麻醉方法之影響因素如下:內視鏡醫師之訓練與偏好、麻醉醫師所能提供之協助、監視器之獲得與成本、不同藥物之獲得與差異性,最重要的是病患的期望與需求。4

 三、 無痛胃鏡大腸鏡檢查使用監視器之必要性

     根據1994年瑞士Froehlich等學者之回溯性研究5指出115,200位病患接受腸胃道內視鏡檢查時,有60%的病患使用鎮靜劑,但只有不到25%的個案使用監視器,其中使用血氧飽和度監測器(oxemetry)只有2.5%,使用心電圖監測者佔0.8%,總共造成與使用鎮靜麻醉藥物有關之併發症發生率為0.10%,其中並沒有因使用鎮靜劑而死亡之病例,故此檢查之罹病率(morbidity)及死亡率(mortality)均很低。此一結果對比高度使用監測器之國家如美國(0.06-0.54%),並無明顯之差異,所以他們認為在進行腸胃道內視鏡檢查時,即使沒有使用監視生命跡象之監視器,在臨床上發生與鎮靜麻醉有意義相關之併發症並不常見,但尚需進一步做前瞻性研究才能評估監測器之使用與腸胃道內視鏡檢查因給予鎮靜止痛劑產生併發症之關聯性。依作者之見,因為此研究報告已較陳舊,而現今英美各國麻醉相關法令規定只要進行麻醉,就必須具備一些基本監視系統,如血氧飽和度監測器、血壓、心電圖等,以保障病患之安全。國內健康檢查因為自費項目,若有意外併發症產生,更易造成醫療糾紛,需格外小心,故完善監視器之設置不容忽視。

四、 麻醉藥物之選擇

     在進行大腸鏡檢查時,疼痛與不適感是無法避免的,這是由於內視鏡對腹膜及附近組織牽扯所引起,不同之醫療單位有不同鎮靜麻醉之方式,其中最常使用為benzodiazepine(BZD)合併類嗎啡(opioid)藥物。

        1.      嗎啡類止痛劑(opiate analgesics)

    相較於過去常用的meperidine (demerol)fentanyl,新型之嗎啡類藥物(alfentanilsufentanil ramifentanil)優點為作用更快及有更短之恢復時間。事實上根據文獻報告,嗎啡類止痛劑是內視鏡檢查麻醉最常使用的藥物,主要的原因是,它們具有以下幾個優點:(1)止痛效果極佳,(2)方便靜脈快速注射,(3)短效、恢復迅速,(4)對血壓、心跳影響較小。但需強調的是像較新的嗎啡類藥物,也較易引起呼吸抑制作用,其治療窗口(therapeutic window)較小,使用時需特別謹慎。其它副作用尚包括如噁心、嘔吐及皮膚發癢等。3

       2.      benzodiazepine(BZD)類藥物

    Diazepam(0.1mg/kg)和其他大部份之benzodiazepines一樣具抗焦慮和失憶之效果,但使用於腸胃內視鏡檢查時,卻因為其半衰期長易導致過度鎮靜(over-sedation),另還有造成靜脈之併發症如靜脈炎(phlebitis)、血栓靜脈炎(thrombophlebitis)和血栓等而不適宜作為常規使用。而劑量0.1 mg/kg使用於年紀大的病患有可能導致過量。

    Midazolam(Dormicum, 0.035-0.07 mg/kg)相較於diazepam有更短之半衰期,不合成具活性之代謝物,較好前驅性(antegrade)之失憶作用,因此被廣泛使用於診斷性、治療性之治療或內視鏡檢查中。合併使用meperidine的情況下,低劑量midazolam(0.03 mg/kg)比較diazepam(0.1 mg/kg)有著類似的結果,如病患之舒適、醫師滿意度評估和併發症機率。

    Flumazenil: imidazobenzodiazepine衍生物,為benzodiazepine作用在中樞GABA接受器之短效競爭性拮抗劑,於midazolam sedation後給予比安慰劑有更好之催醒效果而不會影響失憶之作用。但對改善長期呼吸抑制沒有確定之效果,且有可能導致癲癇、再鎮靜和增加成本之缺點。4

 

3. 其他藥物

    Ketorolac為一非類固醇抗發炎止痛劑(NSAID),在內視鏡檢查中止痛效果佳且並不會產生呼吸抑制;但其不適用於懷疑或已知有腸胃道出血之病患。

    Propofol(2,6-diisoprophylphenol, Diprivan)為一短效且作用快速之靜脈麻醉藥物,能快速地在肝內結合(conjudation)而代謝,因病患恢復快而常用於門診手術之麻醉,也常用於全身麻醉之誘導(induction)或加護中心病患之鎮靜安眠。Propofol鎮定劑之劑量為0.75-1.0 mg/kg,需要之血中濃度為1.0-2.5 μg/ml。由於明顯之呼吸及心血管系統抑制、注射疼痛、狹小之治療範圍(theurapeutic range),非麻醉醫師使用之適當性仍備受爭議。6-8

 

4. 合併或單獨使用benzodiazepine(BZD)及類嗎啡(opioid)藥物

    Chokhavatia等學者在1993年文獻報告指出,在腸胃道內視鏡檢查時使用midazolam合併mepiridinefentanylsufentanil alfentanil,評估

其效果,結果發現midazolam合併mepiridine時,病患舒適程度較高,但鎮靜指數(sedation score)較高,最後結論midazolam合併mepiridine較適用於腸胃內視鏡檢查。但現今台灣較具無痛腸胃道內視鏡檢查經驗之大醫院,例如台北榮總、和信及台大醫院,均採用midazolam合併alfentanil,而且台北榮總均是由麻醉資深主治醫師或主任負責麻醉,安全性、舒適程度及病患滿意度皆非常高。至於單獨使用benzodiazepine類藥物或類嗎啡製劑也有研究報告,一般認為無痛胃鏡檢查使用midazolam即可應付,有些大腸直腸外科醫師也只使用此藥物,但因其無止痛效果,故檢查時仍然有不少病患疼痛難忍,非常不適,只是事後病患遺忘當時檢查的痛苦罷了,故持平而論,依然是合併使用效果較佳。某一些特殊病患,例如腸道非常彎曲、曾經手術沾黏、經常服用鎮定安眠劑、年輕焦慮患者或有酒癮者,檢查時困難度較高,此時可加入少量propofol會較易麻醉成功。但是無痛腸胃道內視鏡檢查麻醉的原則是盡量採用「愈簡單、愈常規的清醒鎮靜配方」愈好,因為許多此類藥物會有加成作用(synergistic effects),使用的藥物越多,安全性越低,此外麻醉人員也較易熟悉病患對藥物的反應。3

  

五、 副作用和併發症

 

使用靜脈注射藥物作為內視鏡麻醉,有可能產生不良之心肺副作用機率為15%,包括血氧濃度下降低於90%、心電圖之改變、心跳每分鐘少於50跳或大於100跳、收縮壓<100 mmHg等,尤其合併使用BZD和嗎啡類藥物會增加危險性。心肺併發症之危險因子為:年老、肥胖、肝硬化、低基礎血氧濃度(<95%)、緊急內視鏡檢查、心博過速、冠心病及美國麻醉協會體位分級(ASA) Ⅲ2因此嚴重心肺功能不全或危急之病患不建議在檢查中使用麻醉或鎮靜劑藥物。使用鎮靜麻醉藥物在臨床上有意義的併發症機率約為0.10%,甚少在胃腸內視鏡檢查中因使用鎮靜麻醉而死亡之案例。為了增加安全性,所有藥物在提供足夠之舒適和協助檢查進行下應盡量減少使用量;於檢查室或恢復室內應備妥急救藥物和設備,包括naloxone(opioid antagonist)flumazenil(benzodiazepine antagonist)

 結論

     無痛大腸鏡檢查中使用靜脈鎮靜麻醉,不管是否合併嗎啡類止痛劑,已有日漸普及之趨勢。雖然臨床上有意義之併發症仍不多,但慎選病患和藥物、小心地分次給藥(tiration)、及警覺地監視病患狀況(包括臨床之表現及監視器),都可增進病患的安全與麻醉的效果,尤其重要的是必須有專業麻醉醫師的參與9-10

 

1 Benzodiazepine作用

高濃度

 

 

 

 

 

 

低濃度

催眠

肌肉鬆弛

眼瞼下垂

深度鎮靜

失憶*

注意力下降*

輕度鎮靜*

抗憂慮*

*內視鏡檢查中適合之麻醉深度

 參考文獻

1.      Iber FL, Sutberry M, Gupta R, Kruss D. Evaluation of complications during and after conscious sedation for endoscopy using pulse oximetry. Gastrointestinal Endoscopy 1993;39(5):620-5.

2.      Lazzaroni M, Porro GB. Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2001;33(2):103-8.

3.      Jeanine P. Wiener-Kronish, and Michael A. Gropper. Conscious Sedation. Hanley & Belfus, Inc. 2001: 119-134

4.      Phillips MS. Drugs and sedation for colonoscopy. Primary Care; Clinics in Office Practice 1995;22(3):433-43.

5.      Froehlich F, Gonvers JJ, Fried M. Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 1994;26(2):231-4.

6.      Bell GD, Charlton JE. Colonoscopy-Is sedation necessary and is there any role for  intravenous propofol? Endoscopy 2000;32(3):264-7.

7.      Kulling D, Fantin AC, Biro P, Bauerfeind P, Fried M. Safer colonoscopy with patient-controlled analgesia and sedation with propofol and alfentanil. Gastrointestinal Endoscopy 2001;54(1):1-7.

8.      Roseveare C, Seavell C, Patel P, Criswell J, Shepherd H. Patient-controlled sedation with propofol and alfentanil during colonoscopy: a pilot study. Endoscopy 1998;30(5):482-3.

9.      美國麻醉醫師學會The American Society of Anesthesiologists (ASA): Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologist. Anesthesiology 84:459-471, 1996.

10.  美國腸胃醫師學會The American Society of Gastroenterology (ASGE): www.asge.org.

 無痛胃鏡大腸鏡之麻醉簡介之記者會圖示