學齡孩童不正咬合比率偏高達62.3%值得家長及有關單位正視
臺北榮民總醫院牙科部矯正牙科主治醫師 況守信
依據本院牙科部齒顎矯正科於今年四月至六月間,對北投區的高中一年級,國中一年級,及國小四年級和國小一年級所做的不正咬合檢查結果顯示,在總共受檢的12505名學童中,檢查結果為正常咬合者僅佔34.8%,咬合不正常者佔63.2%,而被評估為嚴重不正咬合者則佔全部受檢學童的15.8%,顯示咬合不正在學齡孩童是一相當嚴重的問題.而依調查結果,曾經接受或正在接受矯正治療的比率為6.4%遠不及有不正咬合學童的比率,如此高的發生率和相對低的就診率值得學生家長,學校以及相關衛生單位的重視。
本次不正咬合檢查的學校計高中六所共2763人,國中8所計3673人,國小18所共計一年級3097人,四年級2971人,以入學年齡來算,分別是七歲,十歲,十三歲及十六歲的學童,相對應於正常齒列發生為,早期混合齒列期(七歲),晚期混合齒列期(十歲),恆齒列期(十三歲及十六歲),再依年齡層區分不正咬合的比率,更發現到隨著年齡的增加,不正咬合的比率竟然是直線上昇,以國小一年級檢查結果不正咬合的比率為42.1%,國小四年級則上昇到59.3%,到國中一年級再高昇到77.1%,高中一年級的不正咬合比率則攀昇到81.4%意即,依本院本次的調查,在北投區的學童到了16歲之後,擁有完成正常咬合的人不到五分之一,有超過五分之四的人均有或輕或重的不正咬合問題;至於被評估為嚴重不正咬合異常的比率,在7,10,13,16歲的比率則依次為6.4%, 14.3%, 23.7%,17.4%;可見不正咬合不論是在比率和嚴重性上都是隨年齡的增加而增加!
本次的調查主要分為顏面外觀和口內齒列檢查兩大部份,在顏面外觀主要檢查顏面對稱,側面外型,顏面發育異常三項;在口內檢查部份則包括了咬合安格式分類,水平覆咬,垂直覆咬,前牙錯咬,後牙錯咬,空間分配及發育異常等六大項,並依據這九個檢測項目的結果,評估受檢學童為正常咬合,輕度咬合異常,和嚴重咬合異常三個等級.由顏面外觀的檢查結果,可以發現到顏面外觀異常的發生比率算是相當的穩定,並不因年齡增長而增加,但是在口內檢查的部份,有些項目變化不大,有些項目就會隨著年齡增長而大幅改變,諸如安格氏第二類和三類不正咬合的比率,空間不足,前牙錯咬,後牙錯咬和第一大臼齒的缺損,都會因年齡的增加而改變.
由這樣的結果我們可以推估,因為顱顏骨的生長發育所造成不正咬合的比率變化,所扮演的角色並不大,而是因為隨著年齡生長,口內牙齒的萌發,口內環境的改變,口腔衛生的維持等等許多後天的因素,造成口內檢查變項的改變,也提高了不正咬合的比率,換言之,從七歲到十六歲的不正咬合比率,由42.1%增加到81.4%,其中有很大的原因是後天因素所形成,如果我們可以做適當的預防性的處理,應該可以大幅的降低不正咬合發生的比率.對於學齡學童,特別是換牙期的小朋友,應該定期的由矯正醫師檢查牙齒,適時的做一些預防性的治療,以減少不正咬合的發生.
不正咬合的嚴重後果可以分為美觀、功能和健康三個方面來討論：
在美觀方面：對於21世紀的現代社會而言,不可否認的對於外貌上的美觀以及包裝已經成為社會價值的主流,在過去對於外貌是膚淺的而內在美才是個人修養的首要目標的觀念,已經有點落伍了,雖然以我們矯正醫師的立場並不贊同外表至上與過度包裝的想法,但是我們也不能不承認在現代社會上外貌美與內在美一樣的重要.而牙齒與顎骨的整齊在人的顏面美觀佔了一個舉足輕重的角色,對於因咬合不正所引起的外觀缺陷,可能導致孩童自主的缺乏自信,也可能會因此被其他的人疏忽,喪失可以表現自我的機會,這兩者可能會彼此互相影響,產生惡性的循環,因而抹煞了一個原本資質優秀的孩童未來終身的成就,也有少數的孩童對於齒顎不正的美觀問題,引起對自我認同的疑問,進而造成心理上的影響.
在功能方面：如果有齒列不正的問題,或多或少都會對咬合的功能有所影響,我們的齒列由門齒,犬齒,小臼齒到大臼齒共有32顆,依它們的型態而有各司其責的功能,食物經門齒的切開,犬齒的撕裂,小臼齒的粗磨到大臼齒的細磨,搭配下顎骨以及連結的神經肌肉系統的咀嚼運動,是一套非常繁複精細的過程, ,矯正醫師相信,在排列整齊對咬密合的齒列,才能發揮最佳的咬合功能,所謂最佳咬合功能不僅是食物研磨的細緻,更是讓我們的咀嚼過程可以輕鬆而有效率的達成,使我們的神經肌肉在咀嚼和咬合的過程中,不會發生過度疲累的情形,牙齒和口腔是我們整個消化系統的第一關,咬合不正可能會影響孩童消化的功能,咬合不正也可能會影響到咀嚼肌肉和神經系統,引起疼痛不適的症狀.另一個對於功能上的重大影響是發音的問題,不同型態的咬合不正會妨礙一些特別的發音,讓孩童無法正確的發聲,對於在學習語言上而言,也會造成不良的結果.
在健康方面：不正咬合會影響口腔衛生的維持,最常見的是牙齒的擁擠,造成許多死角地帶,讓牙齒清潔的工作無法徹底執行,長期的牙菌斑和食物殘渣的堆積,輕者會造成牙齒染色和口臭等影響人際關係的情況,嚴重的會進一步造成齲齒,或是牙周病等對牙齒本身和牙周組織不可回復的破壞,這是十分可惜的事!另外也值得注意的是,對於過暴的牙齒的孩童,其門牙受到外力撞擊而損傷的機會會大幅的提高,而孩童時期又是動量特別大的階段,早期改正暴牙可以減少門齒受傷的機會.嚴重的咬合不正也會造成咬合對於牙周組織的傷害,也常見於過大的暴牙,下門牙無法和上門牙對咬而直接咬在上顎牙齦上,造成牙齦的萎縮!這些對於健康上實質的影響,都不是因為有咬合不正就會馬上發生的事,但這也是咬合不正可帕的地方,沒有立即而明顯的傷害,就讓一般社會大眾掉以輕心,而無視於它的存在,等到傷害發生時,想要再修正就要付出更多的代價.
孩童換牙期間常見的不正咬合和注意事項
1. 牙齒萌發的時程:家長應注意正常的換牙時間,比如乳牙應該約在六歲時開始更換為恆牙,首先長的是恆牙第一大臼齒,是在六歲左右萌發,故又稱六歲齒,因為它是在乳牙的最後方開始萌生,在它的上面並沒有乳牙,也不會有乳牙脫落的現象,所以許久家長跟本不知道那是一顆不會再更換的恆牙,而且可以說是口腔內最重要的一顆牙齒,而忽略了它的健康維護,任其蛀蝕破壞.這在我們國內發生的比例甚高,也造成許多嚴重的後遺症.
2. 下門齒為第二順位萌生的牙齒,上門牙則緊接其後,萌生的時間約在六歲半至七歲半之間,這個階段家長應注意乳牙是否順利脫落讓恆牙有空間生長,如果已看到恆牙露出,對於還沒有脫落的乳牙,應立即請牙醫師拔除,另外要注意的是牙齒的萌生應該是成對的,如果看到左門牙已萌出很久,但遲遲不見右門牙的話,也要僅快請牙醫師檢查,是否有阻生,異位,或是有先天性缺失的情況.還有如果上顎門齒間的空隙過大,則要懷疑是否有贅生齒藏身其間.
3. 在上下四顆門牙萌出以後,常會看到它們排不整齊,我們稱之為過渡期間的門牙擁擠,這是幾乎每一個小朋友都會有的現象,主要是因為乳牙和恆牙牙齒大小差距過大的原因所致,其實家長不需為這個問題太過擔心,因為牙床骨的生長和後續的牙齒替換,會有一些補償的機制,來減輕甚至解決這個問題,但是,如果門牙擁擠的量較大,將來發生空間不足和齒列擁擠的機會就較高,矯正醫師可以幫孩童做一個空間分析,計算所需的空間,與適時的空間維持器的置放,可以解決許多空間不足的問題.
4. 所有的上顎牙齒應該包覆下顎的牙齒,如果有下顎牙齒包覆上顎牙齒的情況,我們稱之為錯咬或是反咬,那是一種嚴重的不正咬合,應該立刻找矯正醫師做進一步的處理.
5. 上顎門牙與下顎門牙的水平距離應該在2-4mm間,且上門牙在下門牙的外面,如果大於4mm就有所謂暴牙的可能,這多半是因為下顎骨的發育不足所致.反之如果上下門牙的距離小於0(下門牙在上門牙外面,錯咬),則為下顎骨有過度增生的跡象,家長應該要注意孩童的生長發育,並請矯正醫師做顎骨發育的評估.
6. 上門牙應垂直覆蓋於下門牙在2-4mm的深度,大於4mm我們稱之為深咬,小於0mm(上下門牙無法對咬)我們稱之為開咬,也都是嚴重的咬合異常,這也和顎骨的垂直生長量有關,應該讓矯正醫師做進一步的評估.還有開咬這類的孩童又常和一些不良的癖習和呼吸道問題有關,比如孩童有吸手指的習慣,或者是過敏性鼻炎引起的常常鼻塞,值得家長注意.
7. 上下門齒中線不對,可能是因為單純的牙齒空間分配的問題所引起,亦可能是因為顏面顎骨的發育不對稱所造成,後者遠比前者來的嚴重的多,有很多顏面歪斜的患者,在孩童時期並不明顯有顏面歪斜的問題,主要是因為顏面歪斜和顏面骨骼的生長發育有關,所以會隨著年齡漸長,而越發現顏面歪斜的嚴重性,上下門齒中線的不一致,常為早期可見的徵兆.
8. 正常所有恆齒列換完的時間應該在12歲左右,此時上下顎的第二大臼齒也應萌出(第二大臼齒又稱12歲齒),孩童若是到了12歲還有沒更換的乳齒在口中,且沒有任何的搖動跡象,就應該請矯正醫師看看是否有其他的阻生,異位,或是先天性缺牙的問題.
不正咬合的治療方法
1. 預防勝於治的觀念:
雖然有很多造成不正咬合的原因是天生的,但是也有更多的不正咬合是後天才形成,所以如果可以做好預防的工作,應該可以大幅的減少不正咬合的發生率.預防不正咬合最最重要的是照顧好乳牙,改正乳牙會換所以不用治療的觀念!乳牙除了提供六歲前的咬合功能,更重要的是它們維繫了將來恆牙萌發所需要的空間,如果乳牙過早喪失,不管是蛀蝕或是拔除,就會開始喪失牙齒該有的空間,所以我們應該儘量維護乳牙到它應該脫落的時間,以保有恆牙最多的可用空間.當然,每六個月定期的牙齒檢查是絕對必要的,因為在換牙期間牙齒的變化是相當急躆的,每顆該換牙的時間也未必每個家長都知道,在者,防止因為蛀牙造成的空間喪失,也需要牙齒師替家長把關.
2. 空間維持器
在許多狀況下,我們都需要藉助空間維持器來維繫牙齒的空間,而一個重要的觀念是,不是只有在乳牙過早脫落時才需要空間維持器!對於一些空間需要非常緊迫的孩童而言,即便是正常自然的換牙,都會在不自覺中造成空間的喪失,唯有經矯正醫師仔細的空間分析和規劃下,施予空間維持器的治療,才能避免此類換牙過程中所造成的空間喪失,以減緩甚至解決齒列擁擠的問題!
3. 早期阻斷性治療
特別是針對一些不量癖習所造成的不正咬合,比如我們給予有吸指癖或是伸舌癖的患者,配帶舌柵裝置,使其無法繼續不良的癖習.
4. 早期顎骨生長的調整
對於顎骨發育異常的孩童,我們可以提供所謂的功能性矯正裝置,諸如以Bionator, Twin-block等刺激下顎骨的生長,以Headgear限制上顎的生長,以Face-mask或Reverse Headgear 來刺激上顎的生長,以Chin Cap來限制下顎的生長,以橫向擴張裝置來增加上顎寬度等.
5. 早期固定式矯正裝置
對於一些簡單的前牙錯咬,可以用2*4裝置,或是Nance合併finger spring做治療,對於一些唇肌力過大所造成之牙齒內傾,以Lip bumper來修正.
6. 傳統式固定矯正裝置
對於問題比較複雜,且大部份恆牙均以萌發的孩童,需要做全口處理的患者,我們可用傳統式的固定矯正裝置,在每一顆牙上裝置矯正器做完整性的治療.
7. 長期觀察
並非每一個小朋友的問題都可以早期治療,有些顎骨發育問題嚴重的小朋友,經我們評估不能以傳統矯正得到理想結果時,比如下顎骨過度增生或歪斜,我們就必須留待將來生長發育完成之後,以手術合併矯正的方法來治療,而生長發育期則需做詳盡的觀察和紀錄.