敗血症治療的新突破人類活性蛋白C及低劑量類固醇治療

臺北榮民總醫院     胸腔部主治醫師 陽光耀    92/03/10

 

敗血症會打擊每一個人,它主要是由感染所引起。其定義為人體免疫系統對感染產生的全身性發炎反應;此種反應原是人類本能抑制感染的防衛機轉,但是若發生過度的免疫發炎反應時,會引起休克及多重器官衰竭的現象產生,最後導致極高的死亡率。在美國流行病學的研究顯示:每年敗血症的發生案例約有75萬人,其至少造成22萬人的死亡發生;根據統計,在加護病房的敗血症死亡率約在百分之3050之間,佔美國死亡主因的第11位。同樣的,在衛生署民國90年台灣地區死亡原因的統計公報中,敗血症佔國人主要死因的第13位,但在老年人口中則為第12位;因為敗血症具有如此高的發生率及死亡率,要如何治療,一直是醫學界相當棘手的問題。

針對敗血症的免疫發炎反應機轉,所進行的研究,在過去數十年間有數以萬計的文獻被發表,而且在過去10年,製藥業已經花費將近20億美元在研究治療敗血症上,但是應用在臨床試驗上,卻無明顯的療效被發現。直到最近,對於敗血症的致病機轉有了更清楚的瞭解後,對於治療的突破,開始顯現了曙光。人類活性蛋白C 具有促進血栓溶解及抗發炎的功效,可以幫助維持血流通暢及防止多重器官衰竭的發生;在許多研究發現,若是敗血症患者血中活性蛋白C的濃度降低則死亡率會明顯增加。而Drotrecogin alfa是利用基因工程技術來產生的人體蛋白─活性蛋白C,在第一、二期的敗血症臨床研究顯示,Drotrecogin alfa可以有效降低血中發炎生物素的活性,抑制血栓及發炎反應的產生。第三期11國參與的國際治療重度敗血症的臨床研究,在新英格蘭醫學雜誌(The New England Journal of Medicine)上披露了令人振奮的結果,共有1690位敗血症合併急性器官功能障礙的患者,隨機接受新藥Drotrecogin alfa或安慰劑治療,結果發現Drotrecogin alfa可以減少近百分之20的相對死亡危險率;因此最近Drotrecogin alfa被美國FDA核準用在治療具高死亡危險(APACHE分數大於25)的嚴重敗血症患者,但是對於低死亡危險的敗血症其治療效果則尚未被確立;因此,目前正進行全球多國的臨床研究,針對低危險的嚴重敗血症患者進行Drotrecogin alfa治療,而台北榮總胸腔部也於今年3月加入此一國際合作研究計畫,以進一步探索新治療的成效。

此外,類固醇長久以來被視為對抗發炎反應的藥物,但是何種劑量可以有效的治療敗血症,而不致引起副作用,則一直困擾著醫學界。在去年底美國醫學會雜誌(JAMA)刊登了一篇重要的臨床研究成果,在針對300位敗血性休克的患者,隨機使用低劑量的類固醇治療(每六小時50mghydrocortisone治療七天),發現比安慰劑組減少昇壓劑使用的天數,而且明顯降低百分之十以上的死亡率;這在本院呼吸加護病房的臨床應用經驗上,也發現有類似的效果;本部呼吸加護病房曾經針對十數位敗血性休克的患者使用相同的低劑量類固醇治療,發現大多數患者可以改善敗血性休克的情形,而且提高其存活率。

因此重度敗血症或敗血性休克,在未來或許不再是醫療上的惡夢,藉由新治療策略的發展,預期在不久的將來,敗血症的死亡率將可以有效的降低,自死亡主因的排名上除名。敗血症的發生轉機圖示三

敗血症的發生轉機圖示二